Skip to content

Rapporteren volgens de SOAP-methode

De SOAP-formule structureert het rapporteren. Dit geeft niet alleen een beter overzicht, maar biedt ook veel mogelijkheden om beter te observeren en te analyseren en bijgevolg om betere zorgplannen te maken. Rapporteren volgens de SOAP-methode is dan ook vooral erg behulpzaam in:

  • snel veranderende omstandigheden,
  • situaties waar veel onduidelijkheid is over oorzaken van gedrag van een cliënt,
  • complexe cliëntsituaties.

Er zijn ook een aantal voorwaarden aan verbonden:

  • Het is belangrijk dat ieder methodisch te werk gaat.
  • Er wordt gewekt met een zorgplan volgens probleem/ vraag - doel - actie - evaluatie.
  • Het is belangrijk dat ieder volgens de SOAP methode rapporteert.
  • Er is een persoon die zorg draagt voor coördinatie van het proces: een contactverzorgende of Eerst Verantwoordelijk Verzorgende.

De term SOAP is een samenvoeging van de eerste letters van de elementen die in de titelwoorden zijn vervat. Deze zijn:

Subjectief: Wat de cliënt zegt over zijn eigen belevingen.
Objectief: De directe observatie van de situatie door de medewerker. Met andere woorden: het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt.
Analyse: Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.
Plan: Wat de medewerker vervolgens gaat doen.

Bij het rapport schrijven van met behulp van de SOAP-methode gelden dezelfde regels als bij het rapporteren in zijn algemeenheid. Let in ieder geval op het volgende:

  • Vermijd het gebruik van jargon / vaktaal (psycho-pathologische termen). Houd het zo ongecompliceerd mogelijk (zie ook de regels hierover bij rapporteren).
  • Voorzie iedere voortgangsaantekening van een datum en ondertekening en schrijf er zo mogelijk ook de tijd bij.
  • Sla geen stap uit de SOAP-methode over, ook als je zaken niet weet. Het benadrukt dan in ieder geval de behoefte / noodzaak aan verder onderzoek.
  • Schrijf je redenatie op zodat anderen kunnen begrijpen waarom je hebt gehandeld zoals je hebt gehandeld. De beste plek hiervoor is meestal bij de analyse.
  • Schrijf een en ander zo spoedig mogelijk op.

Iedere keer als er op een van deze vier gebieden (SOAP) een verandering plaatsvindt, wordt daarover gerapporteerd.

Voorbeeld 1
Subjectief: Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze ze niet meer wilde hebben.
Objectief Werd onrustig en raakte van streek.
Analyse Weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.
Plan Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap, en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

De duidelijke verandering is hier, dat mevrouw meestal haar medicijnen inneemt, maar ze vandaag heeft geweigerd. De medewerkers concludeert uit haar gedrag dat het iets te maken heeft met de manier waarop zij de medicijnen heeft gegeven en besluit de situatie recht te zetten door eerst meer met mevrouw vertrouwd te raken. Later zal ze nog eens proberen of ze haar medicijnen wil innemen.
Afhankelijk van haar analyse zou haar plan er ook anders kunnen hebben uitgezien:

  • Ze had een collega kunnen vragen mevrouw haar medicijnen te geven.
  • Ze had kunnen concluderen het gedrag van mevrouw te wijten was aan het ziektebeeld en meer tijd kunnen besteden aan de bespreking van de oorzaken van dat probleem.
  • Ze had kunnen besluiten dat ze geen idee had waarom mevrouw haar medicijnen weigerde en kunnen uitzoeken wat de reden was.
Voorbeeld 2
Subjectief: Mijnheer liep om 23.00 uur op de afdeling en wilde naar huis.
Objectief Leek sterk onder invloed van alcohol; kon zonder steun nauwelijks rechtop staan; sprak onduidelijk en rook naar drank.
Analyse Heeft dit al eerder gedaan (tweemaal in de afgelopen week), meestal nadat hij bezoek heeft gehad van zijn vrouw. Het is waarschijnlijk een reactie op de spanning die op deze bezoeken volgt.
Plan 1: Help hem zo spoedig mogelijk naar bed.
2: Ga gedurende de nacht met tussenpozen van een half uur kijken hoe het met hem gaat.
3: Vraag aan de collega van de dagdienst hem te confronteren met de manier waarop hij met deze situatie omgaat.

Het kan voorkomen dat je  niet weet welke actie je het best kunt ondernemen. Je kunt besluiten dat je het zorgplan zoals dat is opgesteld blijft volgen. Ook dat is een plan en moet je dus vermelden in de rapportage.

Voorbeeld 3
Subjectief: Mevrouw Donkersloot zegt dat er steeds iemand haar kamer binnenkomt en dat ze de reden daarvan niet begrijpt.
Objectief Ligt in bed en weigert tegen anderen te praten.
Analyse Het is haar nog steeds niet gelukt haar houding te bepalen tegenover haar actieve waansysteem. Ze aanvaardt de ziekenhuisomgeving niet voor wat die is. Is waarschijnlijk angstig door haar ervaringen.
Plan Doorgaan met het vastgestelde verpleegplan.

 

In al deze voorbeelden ligt er weinig tijd tussen het moment dat de situatie zich voordeed en het moment dat het gebeurde werd vastgelegd. Het is niet altijd mogelijk onmiddellijk nadat zich iets heeft voorgedaan te rapporteren wat je hebt gezien. Het blijft echter belangrijk om te rapporteren welke activiteiten je met betrekking tot de cliënt hebt ondernomen en hoe de cliënt hierop heeft gereageerd.
SOAP is een methode om de voortgang van de cliënt vast te leggen. In bovenstaande voorbeelden ging het steeds om losse voortgangsaantekeningen. In het onderstaande voorbeeld gaat het om een reeks voortgangsaantekeningen zoals die gerapporteerd zouden kunnen worden.
Het gaat in het voorbeeld om een illustratie van het proces van verslaglegging (methodische werkwijze) dat wordt gevolgd en niet in de ondernomen acties.

Voorbeeld 4
19 - 11- 2005
S Mijnheer zegt dat wij allemaal tegen hem zijn.
O Schreeuwde in de huiskamer. Vloekte en schold tegen de vrouwelijke medebewoners.
A Kan of wil zijn gevoelens niet op een meer aanvaardbare wijze uiten.
P 1. Zie verpleegplan probleem 3.
2. Met hem praten over zijn gevoelens en zijn gedrag in de huiskamer.
W. Janssen

 

19 - 11- 2005    17.15 uur
S Mijnheer zegt dat hij erg kwaad is op het team.
O Sloeg tijdens theetijd Ria in het gezicht, nadat ze hem had gevraagd haar na het eten te helpen de tafels af te ruimen.
A Lijkt zich meer bedreigd te voelen door vrouwelijke dan door mannelijke medewerkers.
P 1. Zorg dat een mannelijke medewerker met hem praat.
2. Een mannelijke medewerker voor hem laten zorgen.
W. Janssen

 

20 - 11- 2005    12.00 uur
Mijnheer weigert deel te nemen aan de groepsactiviteiten en zegt dat ze achterlijk zijn.
O Liep om 11.00 uur schreeuwend en wild gebarend de huiskamer uit. Kwam tien minuten later terug en weigerde te spreken.
A Vindt het nog steeds moeilijk op aanvaardbare wijze op zijn gevoelens te reageren, vooral in voor hem bedreigende situaties.
P 1. Ga door met verpleegplan probleem 3.
2. Moedig hem ertoe aan aan de groepsbijeenkomsten van deze middag mee te doen.
A. Vogel

 

20 - 11- 2005    17.15 uur
Genoot van de groepsbijeenkomst in de huiskamer.
O Deed de totale groepsbijeenkomst mee en werd niet al te nerveus als hij werd aangesproken.
A Praten over gevoelens vind hij niet mannelijk.
P 1. Iedere keer als hij vijandig wordt, moet hij met de gevolgen van zijn gedrag worden geconfronteerd.
2. Blijf hartelijk tegen hem.
3. Mijnheer bij voorkeur laten aanspreken en zeker laten verzorgen door een mannelijke medewerker.
4. Ga door met het zorgplan, probleem 3, dat voor morgen op de evaluatie staat.
L. Bouman

 

In dit geval verwijst probleem 3 van het zorgplan naar communicatieproblemen, waarbij de doelstelling voor mijnheer is dat hij niet meer schreeuwt en gilt en daarop aangesproken kan worden. Uit de voortgangsaantekeningen blijkt duidelijk dat dit (probleem)gedrag aanwezig is en hoe dit tot uiting komt. Ook wordt een mogelijke oorzaak duidelijk, namelijk zijn verhouding tot vrouwen en dan met name vrouwen die hem vertellen wat moet en niet moet.
Duidelijk uit het voorbeeld wordt dat het systematisch rapporteren een belangrijk hulpmiddel is om beter inzicht te krijgen in de situatie van de cliënt, zijn problemen, en zijn reacties daarop.

SOAP-rapportage. Naar een een goede schriftelijke informatie-overdracht
In 1992 verscheen een artikel in het Tijdschrift voor Verzorgenden waarin verslag werd gedaan van het invoeren van de SOAP-formule bij het rapporteren. Deze manier van rapporteren moest de bestaande wijze van rapporteren verbeteren. Om dit na te gaan werd een onderzoek gedaan naar een aantal elementen van de rapportage voor en na het invoeren van de SOAP-formule.

Bron: Het verpleegkundig proces in de geestelijke gezondheidszorg. Een leerboek voor verpleegkundigen in opleiding en nascholing. Ward, M.F, Eliens, A. en Vermaas, H. Intro, 1993.

Scroll To Top