Skip to content

big

Transmurale zorgverlening - zorgverlening zonder grenzen

Terugkijkend vanuit de tijd waarin dit artikel werd geschreven (1994) kan geconcludeerd worden dat de fusiegolven inderdaad hebben plaatsgevonden en hebben geleid tot grote concerns. De golf lijkt nu voorbij te zijn want ‘big blijkt niet altijd beautiful te zijn’.

Transmuralisering
Onder transmurale zorgverlening wordt de zorgverlening verstaan die aansluit op de behoeften van de zorgvrager/cliënt, dat wil zeggen dat in de ogen van de cliënt de benodigde zorg op het door hem gewenste tijdstip en op de door hem gewenste plaats wordt geleverd. De kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlening worden losgekoppeld van de voorziening/instelling die de zorg verleent.
In het algemeen geldt dat de zorgbehoefte zwaarder en steeds complexer wordt. Naarmate de leeftijd toeneemt, neemt in veel gevallen de zelfstandigheid en de zelfverzorgingsmogelijkheid sterk af.
Daar tegenover staat de ontoereikendheid van het zorgaanbod. De overheid heeft de afgelopen jaren (om allerlei macro-economische overwegingen) de hoeveelheid middelen voor de zorgsector niet parallel laten lopen met de toegenomen zorgvraag. Capaciteits- en personeelstekorten, toenemende wachtlijsten en druk op de kwaliteit zijn dan ook tastbare gevolgen.
Er is in de gezondheidszorg niets zo sturend als de zorgbehoefte van de cliënt. Ten aanzien van het karakter van die zorgbehoefte geldt aanvullend dat, zeker voor chronische patiënten, een zo lang mogelijke zorgverlening in de thuissituatie de voorkeur heeft. Een en ander betekent dat er in de zorgverlening veel is veranderd. Gedoeld wordt op ontwikkelingen als schaalvergroting, decentralisatie, samenhang intra- en extramurale zorg en efficiencyverhoging van de bedrijfsvoering. De integratie van het inhoudelijke, professionele zorgbeleid én de doelmatigheidsfactor c.q. beheer van de middelen is veel centraler komen te staan.
Het overschrijden van grenzen -op allerlei gebied- is daarbij een onderliggende factor. Kortom transmuralisering, op allerlei niveaus, van de directe uitvoering tot en met de algemene beleidsontwikkeling, is aan de orde van de dag.

Schaalvergroting
De afgelopen jaren worden gekenmerkt door een sterke schaalvergrotingstendens. Zorginstellingen fuseren met elkaar, kruiswerk en gezinszorg integreren en huisartsen werken steeds meer samen in groepspraktijken en gezondheidscentra. Deze fusieprocessen hebben vooral een horizontaal karakter, dat wil zeggen fusie- en samenwerkingsprocessen tussen gelijksoortige voorzieningen. Men zou kunnen zeggen: soort zoekt soort. Men kruipt bij elkaar, men zoekt naar zekerheden, bescherming tegen bedreigingen. Kortom men vertoont in grote mate strategisch gedrag.
Verticale fusies of intensieve samenwerkingsprocessen tussen verschillend soortige voorzieningen komen nog maar sporadisch voor. Dus bijvoorbeeld een fusie/samenwerking/joint-venture tussen verzorgingshuis en thuiszorginstellingen of ziekenhuis/specialist en huisarts. We zien wel verzorgingshuizen die zorg gaan verlenen aan (nog) 'thuiswonende' ouderen met een verzorgingshuisindicatie of ziekenhuizen die thuisverpleging bieden aan daarvoor in aanmerking komende patiënten.

Drietal markten
De verwachting is dat in de toekomst een verticale 'fusie'-golf zal optreden. Een dergelijke ontwikkeling past ook in de structuur van de gezondheidszorgmarkt. Binnen de gezondheidszorg zijn een drietal markten te onderscheiden:

  • De zorgverleningsmarkt
    Dit betreft de relatie tussen zorgvrager en zorgaanbieder. Het is een individuele markt die in grote mate (95%) een lokaal/regionaal karakter heeft.
  • De verzekeringsmarkt
    De relatie tussen de zorgvrager als verzekerde en de verzekeraar. Dit is in hoofdzaak een collectieve markt, vanwege de wetgeving van de overheid (de Ziekenfondswet, de AWBZ, e.d). Deze wetten berusten in belangrijke mate op algemene normen en waarden zoals toegankelijkheid en solidariteit. Opmerking: in de zorgverzekeringsinstellingen heeft ook een sterke schaalvergroting plaatsgevonden.
  • De bekostigingsmarkt
    Dit betreft de relatie tussen de bekostiger (overheid, zorgverzekeraar) en de zorgaanbieder. Het gaat dan om de wijze waarop zorginstellingen en hulpverleners worden bekostigd en gehonoreerd. In Nederland verloopt ruim 90% via budgetteringssytemen en de rest via open-end systemen. Deze markt heeft een sterk institutioneel karakter. De overheid heeft op deze markt een zeer sterke invloed. Het FOZ (Financieel Overzicht Zorg) is hierbij een krachtig financieel technisch instrument.

De transmuralisering speelt zich af op de zorgverleningsmarkt. Zorgaanbieders van allerlei soort zullen de handen ineen slaan en gezamenlijk proberen 'zorg op maat' te leveren tegen een zo doelmatig mogelijke prijs. De ontwikkelingen op de andere markten respectievelijk het overheidsbeleid zullen de transmuralisering kunnen bevorderen of remmen. De zorgverlening zal echter in grote mate een lokaal/regionaal gebeuren blijven. Twee factoren zijn van invloed op die te verwachten verticale fusie- of samenwerkingsgolf: de voorkeur van de zorgvrager voor meer zorg in huis of vanuit huis en de schaarste ofwel zorgkloof (= de spanning tussen zorgvraag en zorgaanbod).
De sterk toenemende zorgvraag -naar aard en omvang- is dominant sturend naar de zorgaanbieders. Elke zorgaanbieder/hulpverlener heeft als professional een sterke drive om cliënten die zich aanbieden te verzorgen en te behandelen. Als de zorgaanbieder daarbij tegen grenzen aanloopt zal hij deze gaan oversteken. Dan immers pas staat de patiënt/cliënt centraal.

De zorgkloof
Een belangrijke factor voor wat gaat gebeuren in de zorgverleningsmarkt, is de schaarsteverhouding tussen zorgvraag en zorgaanbod. Het rapport "Verstandig Vernieuwen" van de Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg (NVVz) geeft onder andere een prognose van de zorgvraag van ouderen. Op grond van demografische ontwikkelingen is een stijging van deze zorgvraag voorspelbaar, tevens wordt rekening gehouden met een sterke substitutie van intra- naar extramurale zorgverlening. Wil men vervolgens de huidige wachtlijsten inhalen en de kwaliteit niet verder onder druk zetten dan is een volume-groei van 3% noodzakelijk. "Welschen" gaat uit van een volume-groei van 1%. Wat dus, volgens de NVVz, absoluut onvoldoende is. De regering gaat vooralsnog uit van een groei van 1,3% voor de gehele zorgsector. Een door de NZf ingestelde onderzoekscommissie (o.l.v prof.dr. A. van der Zwan) komt voor de hele gezondheidszorg uit op een noodzakelijke groei van 2,5%.
Vastgesteld kan dus worden dat het krapte-model ook in de toekomst in hoge mate van toepassing blijft. Het overbruggen van deze steeds groter wordende zorgkloof zal het overschrijden van de eigen grenzen (van zorgaanbieders) vergemakkelijken, domeinstrijden beslechten en transmuralisering sterk bevorderen.

Veranderingen in structuur
In het rapport van de commissie Welschen worden voorstellen gedaan om te komen tot een geïntegreerd zorgaanbod op lokaal/regionaal niveau. Dit is een typische vorm van transmuralisering. Hier kan een impulswerking van uitgaan om de grenzen van het eigen domein in toenemende mate te overschrijden. Ook de Commissie Modernisering Curatieve Zorg (de commissie Biesheuvel) heeft gelijkluidende voorstellen gedaan. De commissie pleit voor een verdergaande integratie van de as huisarts - specialist - ziekenhuis.
Tot nu toe is elke beroepsgroep bezig om eigen protocollen -standaard-criteria omtrent indicatiestelling, onderzoek en behandeling- te ontwikkelen en te verbeteren. Op zich is dat goed. Een patiënt met een gebroken been wil een goede chirurg, een oudere die thuis wordt verpleegd wil een goed opgeleide wijkverpleegkundige. Maar als de chirurg de patiënt met het gebroken been sneller naar huis wil sturen, moeten er wel goede afspraken zijn met de wijkverpleegkundige en de huisarts. Met andere woorden, we moeten van monodisciplinaire naar multidisciplinaire geïntegreerde protocollen. Deze integrale modellen betreffen zowel het zorginhoudelijke als het organisatorische aspect. Deze integrale protocollen vereisen overleg, communicatie en afstemming vooraf en toetsing achteraf. Dit gebeurt niet vanzelf, hiervoor zal men de organisatorische setting moeten ontwikkelen die dit gedrag bevordert. Het is van groot belang dat het instellingsmanagement hierop insteekt en faciliteert.

Private financiering
De zorgvraag zal dus sneller stijgen dan het volume aan middelen dat hierbij hoort. De overheid zal de premieontwikkeling voor de zorgverzekeringen in de hand willen of moeten houden. Dit betekent dat individuele cliënten steeds meer worden geconfronteerd met (niet-acceptabele) lange wachtlijsten of een afname van de kwaliteit van de zorg- en dienstverlening. Het gevolg hiervan is dat cliënten (of hun familie) die dit kunnen, voor extra zorgverlening (willen) gaan betalen. Binnen het huidige reguliere aanbod is dit moeilijk. Immers, extra inkomsten worden in principe op het budget gekort. Bij een verdergaande zorgkloof zullen individuele cliënten hun eigen oplossingen gaan zoeken en hebben daar ook de middelen voor. Men kan van overheidszijde wel verbieden -uit hoofde van toegankelijkheid en solidariteit- dat dergelijke middelen in het reguliere zorgsysteem komen, maar ze komen er toch. Daarom is het van belang dat de overheid dit toestaat en laat toevoegen aan het reguliere budget. Dan kan er ook op normale wijze verantwoording over worden afgelegd. De betreffende cliënt brengt naast zijn 'normale' premiebetaling dus extra middelen in. Hij dringt niet voor maar springt uit de rij van de wachtenden en verkort daardoor de wachtlijst. Om te voorkomen dat er een echte tweedeling gaat ontstaan, is het belangrijk dat de reguliere instellingen deze middelen kunnen acquireren. Daardoor is er minder kans op 'elite'-zorgverlening maar eerder sprake van 'Robin Hood'-zorgverlening. Immers -binnen bepaalde grenzen- kan iedereen profiteren van die extra middelen. Ook hier worden weer grenzen overschreden. Grenzen van waarden en normen. Ook deze blijken afhankelijk te zijn van schaarste. Sterk veranderde schaarsteverhoudingen doen de normen en waarden verschuiven. Een reden te meer om dit soort tendensen te expliciteren te legitimeren.

Transmuralisering heeft de toekomst
De hiervoor geschetste ontwikkelingen zullen leiden tot een versterking van de transmurale zorgverlening. Zorgverlening zonder grenzen en op maat. Zorgaanbieders en zorgverleners gaan hun domeinen overschrijden. Ook cliënten zullen grenzen gaan overschrijden. De private financiering gaat zondermeer toenemen in het schaarste model. Grenzen van collectieve toegankelijkheid en solidariteit gaan verschuiven. Kortom, de transmuralisering zal toenemen, ongetwijfeld met veel gedoe en gerommel. Maar de trend zal doorzetten. Immers, als het er op aankomt staat de patiënt/cliënt centraal.

Een lezing van prof. Van Montfoort bewerkt door P.L.W. van Schijndel

Scroll To Top