6

Visgraatdiagram

Een probleem ontstaat niet zomaar. Voor een probleem zijn altijd een of meer oorzaken aan te wijzen. Een probleem is dus altijd een gevolg van die oorzaken. Als de oorzaken opgespoord kunnen worden en ze vervolgens kunnen worden weggenomen, is het probleem opgelost.
Om de oorzaken van een probleem te kunnen opsporen is het noodzakelijk kennis te hebben over het gebied waar het probleem zich voordoet. Om gedachten en ideeën boven tafel te krijgen over mogelijke oorzaken is een methode als brainstormen niet systematisch genoeg. Nodig is een 'Oorzaak en gevolg' probleemanalyse. Het werken met behulp van een zogenaamd visgraatdiagram is zo'n methode.

Het visgraatdiagram dankt zijn naam aan zijn vorm. Een visgraatdiagram verdeelt het probleem in hoofdveroorzakers, subveroorzakers, sub-subveroorzakers etc. In feite wordt bij het analyseren van het probleem steeds een stapje verder gegaan.
De veroorzakers van een probleem worden ingedeeld in 4 categorieën:

- mens oorzaken waaraan het menselijk handelen ten grondslag ligt
- machine oorzaken gelegen in het functioneren van machines of installaties
- materiaal oorzaken gelegen in gebruikte materialen, hulpstoffen of gereedschappen
- methode oorzaken gelegen in de werkmethode.

Afbeelding 1 (Klik op de afbeelding om de basis opbouw van een dergelijk diagram te zien)

Procedure

  1. Teken het visgraatdiagram op een groot papier.
  2. Geef aan het probleem waarop de analyse uitgevoerd wordt.
  3. Laat iedere deelnemer (volgens de methode van het brainstormen) één mogelijk oorzaak voor het probleem opnoemen en aangeven in welke categorie de mogelijke oorzaak thuishoort. In deze fase is het commentaar geven door andere deelnemers 'verboden'. Elke genoemde mogelijke oorzaak wordt opgenomen in het visgraatdiagram. Dit wordt gedaan door eenvoudigweg een horizontale lijn te tekenen en daarboven de mogelijke oorzaak te vermelden.
  4. Subveroorzakers die genoemd worden, worden als zodanig ook in het diagram opgenomen (zie afbeelding 2). De subveroorzakers zijn hier zijtakken van, de sub-subveroorzakers zijn dan weer zijtakken van de zijtakken.

Afbeelding 2 (Klik op de afbeelding om een voorbeeld van een dergelijk diagram te zien)

  1. Indien een deelnemer geen mogelijke oorzaak meer weet te noemen, 'past deze'.
  2. Er wordt net zo lang doorgegaan tot elke deelnemer 'past'.
  3. Ieder bekijkt het diagram kritisch waarbij gelet moet worden op de volgende punten:
    • staan de mogelijke oorzaken bij de juiste categorie?
    • zijn bepaalde afzonderlijk genoteerde mogelijke oorzaken afgeleiden van andere oorzaken (= subveroorzaker of sub-subveroorzakers).
  4. Elke deelnemer geeft aan wat volgens haar/hem de meest waarschijnlijke oorzaak is. Het best kan dit gedaan worden door alle genoemde mogelijke oorzaken op te noemen en per mogelijke oorzaak door hand opsteken de deelnemers te laten aangeven of zij dit als oorzaak zien. Het aantal 'stemmen' wordt bij iedere mogelijke oorzaak genoteerd. De mogelijke oorzaken die 'geen stem hebben gekregen' worden in het schema geschrapt. De drie oorzaken met de meeste stemmen worden omcirkeld.
  5. Over de drie oorzaken wordt weer gestemd waardoor er een prioriteitenvolgorde ontstaat. De mogelijke oorzaak met de hoogste prioriteit wordt als eerste nader onderzocht/aangepakt.